急性高鉀血癥的臨床處理，你想知道的都在這里!

小塘同學(xué)

　　鉀離子是細(xì)胞內(nèi)液的主要陽離子，體內(nèi)98%的鉀存在于細(xì)胞內(nèi)。心肌和神經(jīng)肌肉都需要有相對恒定的鉀離子濃度來維持正常的應(yīng)激性。血清鉀過高時(shí)，對心肌有抑制作用，可使心跳在舒張期停止，血清鉀過低能使心肌興奮，可使心跳在收縮期停止。血鉀對神經(jīng)肌肉的作用與心肌相反。正常情況下，日常飲食中的鉀含量足以滿足機(jī)體的需要，不會出現(xiàn)缺鉀。鉀由腸道吸收后，約有30%由腎臟排泄，腎臟對鉀的排泄沒有限制，即使機(jī)體處于缺鉀狀態(tài)，腎臟仍繼續(xù)排鉀。
　　正常人血清鉀離子(血鉀)濃度為3.5~5.5mmol/L，當(dāng)血鉀>5.5mmol/L，排除因?qū)嶒?yàn)室檢查誤差或溶血等造成的假性高鉀血癥后即可診斷高鉀血癥。

　　高鉀血癥的病因
　　1、攝入過多：
　　如攝取過多含鉀豐富的食物、低鈉高鉀的食鹽代用品、具有很高含鉀量的營養(yǎng)品及添加成分;靜脈補(bǔ)鉀過多：某些含鉀抗生素(青霉素等)、氯化鉀等;快速大量輸血，尤其是輸入庫存血會導(dǎo)致血鉀升高。
　　2、排泄減少：
　　腎臟是排泄鉀的主要器官，當(dāng)患有少尿型急性腎衰竭和慢性腎衰竭時(shí)，腎小球?yàn)V過率下降，鉀排泄顯著減少;鉀的排泄還受血漿醛固酮和皮質(zhì)醇等激素的調(diào)節(jié)，當(dāng)發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能減退、低腎素性低醛固酮癥、腎小管酸中毒、氮質(zhì)血癥、長期使用保鉀利尿劑(螺內(nèi)酯等)及服用減少鉀排泄的其他藥物(肝素、非甾體類抗炎藥)時(shí)可引起腎小管鉀重新收增多，排鉀減少。
　　3、鉀的分布改變：
　　如組織損傷(出血等)、組織缺氧、藥物(β-阻滯劑、α-激動劑、琥珀酰膽堿、洋地黃中毒)及酸中毒等導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鉀離子向細(xì)胞外分布。

　　高鉀血癥的癥狀
　　1、神經(jīng)肌肉癥狀：
　　高鉀血癥早期常有四肢及口周感覺麻木、極度疲乏、肌肉酸痛和肢體蒼白濕冷。血鉀濃度達(dá)7 mmol/L時(shí)可有四肢麻木軟癱，先為軀干后為四肢，最后影響到呼吸肌，發(fā)生窒息。中樞神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清。
　　2、對心臟的影響：
　　高鉀血癥主要表現(xiàn)為心律失常和心肌收縮受抑制。高鉀血癥可引起各種心律失常，包括竇性心動過緩、傳導(dǎo)阻滯和異位心律失常、致命性心室纖顫及心搏驟停。高鉀血癥可使心肌收縮力減弱、心臟擴(kuò)大、心音低弱。
　　3、其他癥狀：
　　高鉀血癥由于引起乙酰膽堿釋放增加，故可引起惡心、嘔吐、厭食、腹痛、便秘等。

　　高鉀血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)
　　高鉀血癥指血鉀濃度>5.5mmol/L;有感覺異常，心跳緩慢，四肢無力、麻木等表現(xiàn)，病因無法查明或解釋;身體有大面積燒傷或嚴(yán)重的擠壓，受到嚴(yán)重的感染，酸中毒，急性腎衰竭等病因;腎功能異常，胰島素分泌異常等。
　　急性高鉀血癥管理的目的是預(yù)防或最小化高鉀對心臟電生理學(xué)的影響，從而降低心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。高鉀血癥的治療一般原則：去除病因，包括停止補(bǔ)鉀，停用高鉀食物與藥物，去除壞死組織和體內(nèi)積血等。
　　高鉀血癥的治療主要是保護(hù)心肌、促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移與排鉀。
　　1、穩(wěn)定心肌：
　　鉀離子和鈣離子均為陽離子，注射鈣離子會競爭心肌上的陽離子通道，從而減輕鉀離子對心臟的毒害作用。緊急措施為立即靜脈推注10%葡萄糖酸鈣。
　　2、促進(jìn)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)：
　　短效胰島素+葡萄糖：胰島素促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)化成糖原的過程中，把鉀離子帶
　　入細(xì)胞內(nèi)，可以暫時(shí)降低血液中的鉀離子濃度。
　　β2受體激動藥：激活Na+-K+-ATP酶，促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。
　　碳酸氫鈉：此方法對有代謝性酸中毒患者更為適宜。既可使細(xì)胞外鉀移入細(xì)胞內(nèi)，又可糾正代謝性酸中毒
　　3、促進(jìn)鉀離子排出體外：
　　①利尿劑：對嚴(yán)重慢性腎臟病患者作用有限，但對伴有低腎素低醛固酮血癥的患者效果較好。聯(lián)合袢利尿劑和噻嗪類利尿劑效果更好，但對于血容量不足的患者反而可能降低腎小球?yàn)V過率，影響腎功能并加重高鉀血癥。
　�、陉栯x子交換樹脂：口服后，在腸道內(nèi)非特異性結(jié)合正陽離子，包括鈣、鎂、鉀離子，隨糞便排出，起效相對較慢。
　�、坌滦外涬x子結(jié)合劑環(huán)硅酸鋯鈉：在全腸道內(nèi)通過置換鈉/氫離子而高選擇性地捕獲鉀離子，減少腸道內(nèi)鉀離子吸收，從而快速有效地降低血鉀濃度。
　�、芡肝鲋委煟貉�液透析是最快最有效的方法，腹膜透析療效相對略差，且效果較慢。
　　日常注意事項(xiàng)
　　1、在醫(yī)師的指導(dǎo)下停用含鉀藥物，避免進(jìn)食含鉀高的食物。
　　2、遵醫(yī)囑副藥以促進(jìn)鉀排泄及向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。
　　3、腎功能減退及長期使用保鉀利尿的患者，應(yīng)限制含鉀高的食物，定期復(fù)查、復(fù)診，監(jiān)測血鉀濃度，以防發(fā)生高鉀血癥。
文章來源：咸寧麻塘中醫(yī)醫(yī)院（咸寧麻塘風(fēng)濕病醫(yī)院）左新松醫(yī)師

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